山西高平科興龍馬煤業(yè)有限公司7·27”一般運輸事故調(diào)查報告

2019年7月27日凌晨3時19分左右，山西高平科興龍馬煤業(yè)有限公司(以下簡稱龍馬煤業(yè))北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉處發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟損失約114.5萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，7月27日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局組織高平市公安局、總工會、應急管理局等部門組成山西高平科興龍馬煤業(yè)有限公司“7·27”一般運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請高平市監(jiān)察委員會派員參加，對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組下設技術鑒定組、管理調(diào)查組和綜合資料組。

一、事故單位基本情況

(一)山西科興能源發(fā)展有限公司概況

山西科興能源發(fā)展有限公司(以下簡稱科興能源)位于高平市米山鎮(zhèn)米山村南高平經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)，是2009年全省煤礦企業(yè)兼并重組期間成立的高平市地方國有煤炭主體企業(yè)，注冊資本5.49億元，股權比例為高平市中興投資經(jīng)營有限公司65，高平市集聯(lián)資產(chǎn)經(jīng)營有限公司35。目前，總資產(chǎn)156.89億元，資產(chǎn)負債率69.09。公司營業(yè)執(zhí)照由山西省工商行政管理局頒發(fā)，注冊號為“91140000689861440C”，營業(yè)期限為長期。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號為“(晉)MK安許證字[2018]DQ20Y2B1”，有效期自2018年2月17日至2021年2月16日。

科興能源下屬有煤礦企業(yè)12個，設有董事會和監(jiān)事會，在冊職工17450余人。

科興能源建立了以董事長為組長，總經(jīng)理、總工程師和分管副總經(jīng)理為副組長，各部門負責人為成員的安全管理機構。成立了安檢部、生產(chǎn)部、通風機電部、安標部、培訓部、規(guī)劃部、調(diào)度監(jiān)控中心等安全生產(chǎn)部室。

科興能源所屬礦井開采3#、9#、15#煤層，安全許可總生產(chǎn)能力為1260萬噸/年。

(二)龍馬煤業(yè)基本情況

1.礦井概況

龍馬煤業(yè)位于高平市馬村鎮(zhèn)馬村村北，礦井始建于1983年，投產(chǎn)于1985年，原為馬村鎮(zhèn)辦煤礦，2009年資源整合為科興龍馬煤業(yè)有限公司，為單獨保留礦井。整合后由科興能源和馬村鎮(zhèn)政府共同持股(持股比例為科興能源51，馬村鎮(zhèn)政府49)，整合后井田面積3.3316km2。2013年9月30日山西省煤炭工業(yè)廳以晉煤行發(fā)[2013]1369號文批復核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，批準開采3#—15#煤層，現(xiàn)開采3#煤層。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，3#煤層不易自燃，煤塵無爆炸性。

2.持證情況

該礦為證照齊全有效生產(chǎn)礦井，采礦許可證證號：C1400002009111220043384，有效期自2018年9月21日至2020年9月21日；安全生產(chǎn)許可證證號：(晉)MK安許證字[2018]D175，有效期自2018年11月1日至2020年9月21日；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照證號：911400001113555842，有效期自1985年12月02日至2045年12月02日。

3.安全管理機構設置情況

龍馬煤業(yè)配備有執(zhí)行董事、經(jīng)理(礦長)、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師、通風助理、防治水助理和副總工程師等礦級領導，設有安全科、調(diào)度室、生產(chǎn)科、通風科、機電科、地測防治水科、安標辦、項目辦、培訓中心、職衛(wèi)科、監(jiān)控中心等職能部門，設有綜放隊、綜掘隊、機運隊、探水隊、井上機電隊、選運隊等隊組。

4.各系統(tǒng)基本情況

(1)開拓開采系統(tǒng)

礦井開拓方式為斜井開拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井和回風立井三個井筒。主斜井擔負礦井的原煤提升任務，副斜井擔負礦井的輔助提升任務，回風立井為專用回風井，主斜井、副斜井和回風立井均為礦井安全出口。目前井下布置有1個綜采回撤工作面(3307綜采回撤工作面)和1個綜采安裝工作面(3308綜放安裝工作面)，4個掘進工作面(北翼回風巷開拓工作面、3309回風順槽掘進工作面、30101運輸順槽掘進工作面、北翼采區(qū)變電所掘進工作面，其中30101運輸順槽掘進工作面、北翼采區(qū)變電所掘進工作面交替作業(yè))。

(2)通風系統(tǒng)

礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式，由主斜井、副斜井進風，回風立井回風。回風立井安裝有兩臺FBCDZ№22/2×160型防爆抽出式對旋軸流通風機，配套電機功率2×160kW，一用一備，總進風量為4488m3/min，總回風量為4576m3/min。采煤工作面采用“U”型通風，運輸順槽進風，回風順槽回風；掘進工作面采用局部通風機壓入式供風。

(3)提升運輸系統(tǒng)

礦井原煤提升采用帶式輸送機運輸，在主斜井裝備一部DTL100-63-200型鋼絲繩芯帶式輸送機，擔負整個礦井的原煤提升任務；井下主要運輸巷采用DSJ-80型帶式輸送機運輸。

礦井物料和設備運輸采用礦車、平板車裝運，在副斜井裝備一部JTP-1.6型纏繞式單滾筒提升機，擔負材料、設備的出入井運輸；在井下運輸大巷安裝一部SQ120/132B型無極繩連續(xù)牽引車，擔負材料運輸任務；采區(qū)運輸巷、順槽運輸使用膠帶運輸方式，另在副斜井井筒內(nèi)安裝一部RJKY30-25/900(A)型架空乘人裝置，擔負礦井人員運送任務。

(4)排水系統(tǒng)

采用單水平開采直接排水系統(tǒng)，主斜井井底設有中央水泵房和主、副水倉(主水倉容積1040m3，副水倉容積400m3)。中央水泵房安裝有2臺MD280-43×3型離心水泵,1臺D155-30×4型離心水泵，其中一用一備一檢修。

(5)供電系統(tǒng)

礦井采用10kV雙電源雙回路架空線路供電，其中主供電源引自馬村110kV變電站10kV母線段，備供電源引自關嶺110kV變電站10kV母線段；礦井井下供電電源為兩回路，均引自礦井工業(yè)場地10kV變電所10kV不同母線段，沿主斜井井筒敷設至井下中央變電所，后由中央變電所引向采區(qū)變電所。

(6)消防防塵系統(tǒng)

礦井消防防塵系統(tǒng)采用靜壓供水，地面建有1個容量為500m3靜壓水池。由主斜井敷設Φ108mm管路入井，在北翼運輸巷敷設Φ76mm支管，每50m安裝一個閥門，并在相應位置按規(guī)定設置噴霧裝置，在各轉(zhuǎn)載點設置手動噴霧灑水裝置；采掘工作面和回風巷敷設Φ57mm支管，每50m安裝一個閥門，并在相應位置按規(guī)定設置噴霧裝置。

(7)礦井井下安全避險“六大系統(tǒng)”

①安全監(jiān)控系統(tǒng)

礦井選用KJ83N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)，目前井上下共安裝監(jiān)控分站16臺，在各作業(yè)地點及重要場所安裝有甲烷、一氧化碳、二氧化碳等各類傳感器，實現(xiàn)了對井下各地點的瓦斯、一氧化碳濃度、溫度、風速的動態(tài)監(jiān)控。

②井下人員定位系統(tǒng)

礦井選用KJ236(A)型人員定位系統(tǒng)，共安裝9臺人員定位識別分站，對下井人員進行監(jiān)測,并對井下作業(yè)人員的分布情況進行動態(tài)跟蹤，可隨時查詢下井人員的身份，下井次數(shù)、下井時間或任一指定時間段的活動蹤跡。

③井下緊急避險系統(tǒng)

在井下建有一個永久避難硐室，額定容納人數(shù)為60人；工作面設置可容納12人的可移動救生艙。

④礦井壓風自救系統(tǒng)

在地面空壓機房安裝有2臺VAH160-8(帶變頻器)型螺桿式空氣壓縮機，電動機功率160kW，一臺工作，一臺備用。每臺空壓機各配備一臺3m3的儲氣罐。

主管路采用φ108mm無縫鋼管，由地面敷設至主斜井→運輸大巷→北翼運輸巷；支管路采用φ57mm無縫鋼管，由北翼運輸巷→各采掘工作面及壓風自救裝置設置點。

⑤礦井供水施救系統(tǒng)

礦井供水施救系統(tǒng)管路由主斜井引入井下，沿巷道枝狀布置。各采掘工作面每間隔50m安設一個三通閥門，距回采、掘進工作面25-40m范圍內(nèi)安裝有供水施救裝置。

⑥礦井通信聯(lián)絡系統(tǒng)

礦井現(xiàn)裝備一套KTJ129型礦用調(diào)度通信終端，可共安裝電話300門；裝備一套KY200煤礦無線通訊系統(tǒng)，另裝備一套KTK113型煤礦安全數(shù)字廣播系統(tǒng)，用作輔助通信。

(三)事故地點及相鄰區(qū)域基本情況

1.事故地點基本情況

根據(jù)詢問和現(xiàn)場指認，并結合事故現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生地點為北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉口處。

北翼采區(qū)運輸巷巷道斷面寬4.2m，高3m。支護方式采用錨網(wǎng)支護。3307運輸順槽巷道斷面寬4.2m，高3m。支護方式采用錨網(wǎng)支護。北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉口處斷面寬6.3m，高3m，此處采用錨網(wǎng)加鋼棚補強支護，共5架鋼棚，架間距為1m，前3架鋼棚梁長5.5m，柱腿高3.0m，后2架鋼棚梁長3.9m，柱腿高3.0m。

正常運輸作業(yè)時，3307順槽運架車采用絞車由北向南下坡運行至交叉口，通過道岔進入彎道停車摘掛鉤，后由北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引向前運行。

2.事故地點相鄰區(qū)域情況

3307綜采工作面西、北均為礦界，南為北翼采區(qū)回風巷，

東為3308回風順槽。3.勞動組織

綜放隊實行“三八制”作業(yè)，事發(fā)當班為2019年7月27日綜放隊零點班，3307運輸支架共有5人上崗作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月26日23時許，龍馬煤業(yè)綜放隊零點班工人27人在隊部召開班前會，安排本班任務和注意事項，會后工人陸續(xù)入井，于27日0時20分許到達3307綜放工作面撤架通道，按照工作分工，張志負責的拆架組負責拆除支架和將支架運至裝車平臺處，邢延紅負責的運輸組負責將支架裝到平板車上，并使用3#絞車運輸至3307運輸順槽與北翼采區(qū)運輸巷交叉處，運輸組趙廣會負責裝車后扳道岔和警戒。

7月27日凌晨3時許，邢延紅等人將本班的第一個支架(編號87#)裝到平板車上固定，趙廣會到3307運輸順與北翼采區(qū)運輸巷交叉處將道岔打至北翼采區(qū)運輸巷方向，后到北翼采區(qū)運輸巷進行警戒,另一工人史志強到風門外進行警戒。信號工袁忠慧確認安全后，向3#絞車司機發(fā)出三聲鈴聲放車信號，絞車司機范義兵操作3#絞車下放運架車。運架車行駛至道岔處不知道什么原因突然停車未進入彎道方向，袁忠慧趕緊向3#絞車發(fā)出一聲停止運行的鈴聲信號。帶班長胡素軍看見停車后，與邢延紅、袁忠慧、楊占海一起推車，車推不動。胡素軍叫來北翼采區(qū)運輸巷運輸組的楊文明，計劃讓楊文明使用11#絞車鋼絲繩拉一下平板車，將平板車拉至北翼采區(qū)運輸巷運輸線上。此過程中沒有人看到趙廣會在什么地方。

袁忠慧摘掉了3#絞車鋼絲繩的繩頭，楊文明將11#絞車鋼絲繩勾頭掛在運架車上固定好，胡素軍向11#絞車打出兩聲鈴聲信號，絞車司機接到信號后開始提繩，鋼絲繩剛一拉緊，運架車就突然順著3307運輸線軌道竄至風門處，頂住空的平板車

后發(fā)生掉道。胡素軍看見后立即向絞車打出一聲停止運行的鈴聲信號，司機楊文明看見鋼絲繩放松，從北翼采區(qū)運輸巷出來查看情況，發(fā)現(xiàn)風門處附近有礦燈燈光，就喊叫胡素軍也過來查看，看見運架車上的支架尾梁與煤壁之間擠住一個人(經(jīng)確認此人為趙廣會，呈半蹲狀，臉部朝工作面方向，支架尾梁頂在該人脖子右側)。胡素軍見狀立即喊叫其他人員停止工作前來救人。同時，胡素軍安排邢延紅等人去取液壓柱和液壓槍，并讓副隊長王安平向井上進行匯報。

王安平于3時19分許，使用固定電話分別向調(diào)度室和綜放隊隊長郭鮮芳進行事故匯報，后到運架車處，發(fā)現(xiàn)胡素軍、邢延紅等人已使用液壓柱頂開空隙將趙廣會救出。后兩組工人將趙廣會抬到自制的簡易擔架上升井(當時趙廣會無意識，尚有呼吸)。

龍馬煤業(yè)調(diào)度室調(diào)度員張瑋3時20分許接到王安平電話匯報后，于3時21分許向值班副礦長畢文林、調(diào)度室主任姬志鵬進行匯報，畢文林立即通知值班科長賈建軍安排救護車到主斜井井口等候，姬志鵬3時46分向龍馬煤業(yè)董事長蘇小紅匯報了事故初步情況，畢文林趕到井口后，又向蘇小紅匯報事故發(fā)生。4時28分許趙廣會出井后，按照蘇小紅的指示由車隊隊長趙樹林駕駛救護車拉著趙廣會前往晉城大醫(yī)院，同行人員有邢延紅等六人。6時20分許，趙廣會經(jīng)搶救無效死亡。

(二)事故應急處置情況

1.組織指揮情況

3時46分調(diào)度室主任姬志鵬向蘇小紅匯報了事故初步情況，蘇小紅隨即下達了救援命令，并立即啟動事故應急救援預案。

事故發(fā)生后，按照應急處置方案第一時間積極搶救傷者，值班領導畢文林電話通知救援指揮部成員迅速趕到了礦調(diào)度指揮中心，啟動預案后，根據(jù)總指揮(執(zhí)行董事)蘇小紅的命令分工協(xié)作，進行人員救援、事故的上報、停產(chǎn)、撤人、善后處置相關工作。

2.現(xiàn)場救援方案制定及執(zhí)行情況

趙廣會受傷后，帶班長胡素軍迅速組織現(xiàn)場工人對其采取了救治措施，使用液壓柱和液壓槍頂開空隙將趙廣會救出，隨后兩組工人將趙廣會抬到自制的簡易擔架上升井，同時由副隊長王安平將現(xiàn)場情況向礦調(diào)度室進行匯報，調(diào)度室接到匯報后安排救護車到主斜井井口等候。

3.評估結論

事故發(fā)生后，龍馬煤業(yè)迅速啟動了預案，主要領導趕赴現(xiàn)場組織指揮搶救，并對傷者進行了積極救治，同時為避免事態(tài)擴大，采取了積極有效措施。

三、事故上報情況

7月27日凌晨3時19分，綜采隊副隊長王安平打電話向龍馬煤業(yè)調(diào)度室匯報：3307運輸順槽風門處運架車掉道把職工趙廣會擠傷。調(diào)度室當班調(diào)度員焦宇宙、張瑋分別向值班礦領導畢文林、值班科長張利智及調(diào)度室主任姬志鵬進行了匯報，調(diào)度室主任姬志鵬接電話后對井下情況進行了些了解后于3時

46分向董事長蘇小紅匯報。5時42分蘇小紅向山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局報告了事故。

龍馬煤業(yè)未按規(guī)定及時向上級有關部門上報事故，屬于遲報。

四、事故現(xiàn)場勘察及技術原因分析

2019年7月29日，技術鑒定組到北翼采區(qū)運輸巷、3307

運輸順槽、北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉口處即事故地點進行勘察，情況如下：

(一)事故現(xiàn)場勘察路線

地面—副斜井—井底車場—運輸大巷—北翼運輸巷—北翼采區(qū)運輸巷—事故地點。

(二)事故現(xiàn)場勘察情況

技術鑒定組途經(jīng)北翼運輸巷，行至北翼采區(qū)運輸巷419m處，有一臺小型回柱絞車位于巷道北幫，絞車鋼絲繩延伸進入北翼采區(qū)運輸巷道西方向。據(jù)事發(fā)時在場人員描述，該絞車為拖拉支架時所用絞車。該絞車型號為JH-14，編號為11#。

沿北翼采區(qū)運輸巷向里41米后到達與3307運輸順槽交叉點，即事發(fā)地點。

交叉口向東為北翼采區(qū)運輸巷，北翼采區(qū)運輸巷鋪設有30kg/m單軌，軌道轉(zhuǎn)彎通過3#道岔與3307運輸順槽的軌道相連。巷道北幫懸掛有通訊和動力電纜，交叉口北幫附近懸掛一部電話機，為井下通訊工具(事故發(fā)生后現(xiàn)場人員用此電話上報事故情況)，電話機往前5m處，放置有3臺開關。巷道南幫懸掛有壓風、供水管路各一趟以及一塊“行車不行人，行人不行車”標識牌。

交叉口向南為北翼聯(lián)絡巷。北翼聯(lián)絡巷設有兩道風門，風門距交叉口11m。緊靠風門處放置一輛平板車，平板車前方為運架車輛，運架車輛上裝有編號為87#的支架，事故發(fā)生后車輛已經(jīng)掉道，向西北方向傾斜。支架尾梁右側距離北翼聯(lián)絡巷煤壁約20cm。一根單體液壓支柱一端頂在支架上，另一端頂在破碎機上(經(jīng)現(xiàn)場人員指認，單體液壓支柱為事發(fā)后救人使用)。運架車輛與北翼采區(qū)運輸巷回柱絞車鋼絲繩相連。

交叉口向西為北翼采區(qū)運輸巷末端，深度為4m，放置有一臺PCM160破碎機。緊靠破碎機放置有兩臺電機、一臺風泵、兩臺變速箱。電機和風泵上方懸掛兩塊職業(yè)衛(wèi)生危害告知卡。破碎機后方的管路上懸掛有兩臺聲光信號器，一臺為北翼采區(qū)運輸巷回柱絞車信號器，一臺為3307運輸順槽絞車信號器。

交叉口向北為3307運輸順槽。3307運輸順槽坡度為3-5°，巷道中鋪設有30kg/m軌道，軌距為600mm。軌道中間有一根鋼絲繩與3307運輸順槽的絞車相連(經(jīng)現(xiàn)場人員指認，該絞車為運支架的絞車)，該絞車型號為JSHB-10,編號為3#。該絞車距離3307運輸順槽口約86.6m，繩頭未連接車輛，放置在兩巷道交叉處的底板上。距離交叉點6.4m的位置有一付3#道岔，道岔直道尖軌有明顯的撞擊痕跡。轉(zhuǎn)轍器附近放置一個摘鉤后的插銷。3307運輸順槽西幫底部與道岔位置平行處，放置有一根單體液壓支柱(據(jù)現(xiàn)場人員指認，當時準備了兩根液壓單體支柱以供救人使用，但實際只使用了一根，未使用的一根放置于此處)，型號為DW35-250/100X。3307運輸順槽西幫懸掛有四趟動力電纜，以及兩趟液壓管路，一趟防塵噴霧管路。3307運輸順槽東幫安裝有兩組壓風、供水自救裝置，懸掛有一塊瓦斯員交接班地點牌板、五趟監(jiān)控電纜、兩趟備用電纜。

(三)傷者位置

根據(jù)當班現(xiàn)場人員描述，趙廣會受傷位置位于液壓支架尾梁右后側與北翼聯(lián)絡巷煤幫之間，是被掉道的運架車輛裝載的支架與煤壁擠壓頸部后受傷。

(三)事故技術原因分析

技術鑒定組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、詢問相關人員、查閱有關法律法規(guī)及礦方提供的作業(yè)規(guī)程、安全技術措施等資料，通過分析造成這起事故的原因有以下幾個方面：

1.扳道器與尖軌連接部分、尖軌與基本軌之間的浮煤、煤泥較多，致使扳道器轉(zhuǎn)動不靈活，岔尖不密貼，裝載支架的平板車沒有順利通過道岔進入彎道，而是撞擊直道岔尖進入直道方向受阻停留在道岔上。支架車受到北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引后，向前運行造成車輛掉道，支架尾梁右后側撞向北翼聯(lián)絡巷煤幫，將位于此處的趙廣會擠傷。

2.《3307綜放工作面搬家作業(yè)規(guī)程》中的3307搬家安全技術措施第五項第13條中規(guī)定“過道岔時，必須提前將扳道器解鎖并扳到所用方向再次將道岔上鎖，才可運輸”。現(xiàn)場運輸作業(yè)前，扳道人員未對現(xiàn)場進行認真檢查，道岔中的浮煤、煤泥未及時清理，扳道器不靈活，道岔扳到彎道后道岔不密貼，實際上沒有執(zhí)行上鎖。

3.支架車在道岔處停車后，作業(yè)人員未對停車原因進行檢查，就進行摘掛鉤，向北翼采區(qū)運輸巷絞車司機發(fā)出開車信號。

4.尸檢報告。高平市公安局公安司法鑒定中心出具的“(高)公鑒(法病)字[2019]64號”《鑒定文書》鑒定意見為：死者趙廣會系因擠壓致嚴重胸腔臟器損傷破裂出血而死亡。

(四)事故類型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認定，該起事故為運輸事故。

五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接經(jīng)濟損失約114.5萬元。

六、事故發(fā)生前安全管理及監(jiān)管情況

(一)龍馬煤業(yè)領導帶班情況

經(jīng)查龍馬煤業(yè)礦領導帶班下井記錄、臺賬等資料，2019年5月至7月龍馬煤業(yè)礦領導下井帶班沒有空班情況。根據(jù)本礦規(guī)定，7月1日起，龍馬煤業(yè)綜采面搬家期間執(zhí)行雙帶班。事故當班帶班礦領導分別為機電礦長牛建生、生產(chǎn)礦長申進偉。牛建生負責3308安裝工作面運輸順槽150米至切眼內(nèi)的設備運

輸、安裝等安全管理工作；申進偉負責3307回撤工作面至3308安裝工作面運輸順槽150米之間撤設備、裝車、運輸?shù)劝踩芾砉ぷ鳌?/span>其他各作業(yè)點的安全管理由兩人共同負責。

牛建生于7月26日23時32分入井，在井下交接班后，先后到北翼采區(qū)變電所工作面、北翼回風巷開拓工作面進行了安全巡查。27日0時53分，牛建生到達3308運輸順槽150米6號絞車處，現(xiàn)場監(jiān)督工人往3308準備工作面運送支架;1時07分到達3308準備工作面進行了全面檢查。1時34分從3308準備工作面返回至3308運輸順槽150米絞車處，監(jiān)督工人運輸?shù)诙苤Ъ堋?/span>約4時29分時遇到跟班副隊長范雙富，范雙富說3307運輸順槽運架車可能發(fā)生了事故，牛建生便立即趕往事發(fā)地點。當走到北翼采區(qū)配電點后，得知傷者已被工人抬走，隨即便往井底車場走去，到達井底后，值班人員告知受傷者已被抬送至地面。牛建生于6時44分升井。

申進偉于7月26日23時31分入井，在井下交接班后，先到3307撤架工作面，對3307運輸順槽的軌道、道岔、絞車、鋼絲繩等進行了安全檢查，在3307撤架工作面檢查無重大隱患后，并叮囑當班跟班副隊長王安平一些注意事項，于0時50分左右離開3307撤架工作面到北翼采區(qū)運輸巷運輸線路進行安全檢査，未發(fā)現(xiàn)重大隱患。3時25分左右，申進偉準備返回3307撤架工作面，到達北翼采區(qū)運輸巷與3307運輸順槽交叉處時，得知事故發(fā)生。隨后看到現(xiàn)場救援人員正在把傷者往擔架上抬，后和工人一起護送傷者升井。

(二)龍馬煤業(yè)隱患排查情況

經(jīng)查，龍馬煤業(yè)依照有關法律法規(guī)的規(guī)定，每月對礦井進行安全生產(chǎn)隱患排查，2019年5月至事故發(fā)生，經(jīng)排查無重大安全生產(chǎn)隱患。

龍馬煤業(yè)事故隱患排查治理制度規(guī)定：執(zhí)行董事、礦長每月至少組織參加一次事故隱患排查。2019年5月1日至事故發(fā)生，執(zhí)行董事、礦長及各分管副礦長共組織參加隱患排查69次，排查各類安全隱患問題227條。具體統(tǒng)計情況如下：執(zhí)行董事組織參加6次隱患排查，查出一般隱患問題22條；礦長組織參加6次隱患排查，查出一般隱患問題25條；安全副礦長組織參加15次隱患排查，查出一般隱患問題49條；生產(chǎn)副礦長組織參加隱患排查14次排查各類隱患問題43條；總工程師組織參加隱患排查14次，排查各類隱患問題45條；機電副礦長組織參加隱患排查14次，排查各類隱患問題43條。

對查出的問題均按“五落實”要求進行整改。以上檢查都符合有關規(guī)定要求。

(三)科興能源監(jiān)督檢查情況

根據(jù)科興能源安全檢查制度規(guī)定，科興能源每月對所屬礦井進行2次安全檢查。經(jīng)查，2019年5月1日至事故發(fā)生，科

興能源共對龍馬煤業(yè)進行了6次安全檢查，共檢查出一般隱患

問題32條，均下達了現(xiàn)場檢查記錄及整改意見書，所提問題及隱患均已整改完畢。

以上檢查都符合有關規(guī)定要求。

(四)高平市應急管理局、駐礦安監(jiān)員及五人包保小組的安全監(jiān)管情況

高平市應急管理局依法履行所監(jiān)管煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管職責，對所監(jiān)管煤礦派有駐礦安監(jiān)員，履行安全檢查、隱患排查、報告安全生產(chǎn)情況等職責，同時對安全包保責任小組進行監(jiān)管。根據(jù)晉城市《地方監(jiān)管煤礦分類安全監(jiān)管實施意見》劃分類別要求，對A類和B類煤礦每月檢查不少于1次。龍馬煤業(yè)屬于B類煤礦，高平市應急管理局每月對龍馬煤業(yè)檢查1次，包保責任小組成員每周對龍馬煤業(yè)進行1次全面檢查，駐礦安監(jiān)員實行駐礦監(jiān)管。

根據(jù)《高平市煤炭煤層氣工業(yè)局關于全市地方煤礦駐礦安全監(jiān)督員管理辦法》(高煤發(fā)〔2018〕132號)規(guī)定：駐礦安監(jiān)員每月駐礦天數(shù)不得少于22天，每月入井次數(shù)不得少于18次。經(jīng)查，2019年5月，駐礦員張峰駐礦28天，入井檢查18次；駐礦員牛勇(2019年5月9日調(diào)整到牛山煤業(yè)駐礦)駐礦12天，入井檢查9次(考勤時間從上月26日算起)，駐礦員李志勇(2019年5月5日調(diào)整到龍馬煤業(yè)駐礦)駐礦21天，入井檢查8次；2019年6月，駐礦員張峰駐礦29天，入井檢查18次；駐礦員李志勇駐礦28天，入井檢查19次；2019年7月，駐礦員張峰駐礦30天，入井檢查18次；駐礦員李志勇駐礦30天，入井檢查18次。

經(jīng)查，2019年5月1日至事故發(fā)生，高平市應急管理局對龍馬煤業(yè)進行了6次安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題58條。

2019年5月1日至事故發(fā)生，五人包保責任小組對龍馬煤業(yè)共計檢查15次，累計查處隱患136條。以上檢查都符合有關規(guī)定要求。

七、事故原因和性質(zhì)

(一)事故原因

1.直接原因

綜放隊職工趙廣會扳道岔至彎道后，未發(fā)現(xiàn)道岔不密貼，致使支架車運行至道岔處，撞擊岔尖受阻停車，使用北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引支架車時誤入直道，受到鋼絲繩側向拉力掉道，將設置警戒站位不當?shù)内w廣會擠傷致死，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

(1)龍馬煤業(yè)現(xiàn)場管理有漏洞，運送支架作業(yè)安排布置不嚴不細，安全技術措施在作業(yè)現(xiàn)場得不到有效落實，運架車未到達彎道突然停車，現(xiàn)場作業(yè)人員不認真檢查就將3307運輸順槽絞車鋼絲繩繩頭摘掉，是造成事故發(fā)生的一個原因。

(2)龍馬煤業(yè)機電運輸管理不到位，運輸線路軌道內(nèi)煤泥多，道岔維護保養(yǎng)不到位，道岔的密貼性不好，也是造成事故發(fā)生的一個原因。

(3)龍馬煤業(yè)對職工安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄，自保互保意識差，是造成事故發(fā)生的一個原因。

(4)科興能源、高平市應急管理局對龍馬煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不嚴不細，是造成事故發(fā)生的一個原因。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起責任事故。

八、事故責任的認定及對事故單位和責任者的處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.趙廣會，男，漢族，44歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊職工。事故當班負責裝車后扳道岔和設置警戒，扳道岔至彎道后，未發(fā)現(xiàn)道岔不密貼，支架車在道岔處受阻停車，使用北翼采區(qū)運輸巷絞車牽引支架車時誤入直道掉道，設置警戒站位不當被掉道的支架車擠傷致死，對這起事故的發(fā)生應負直接責任。

鑒于其本人在事故中死亡，不再追究責任。

2.胡素軍，男，漢族，48歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊班組長。事故當班帶班長，安全生產(chǎn)第一責任人。對本班職工要求不嚴格，現(xiàn)場管理不到位，運架車未到達彎道突然停車，不認真檢查就指揮工人將3307運輸順槽絞車鋼絲繩繩頭摘掉，沒有及時發(fā)現(xiàn)警戒人員趙廣會站位不當，對這起事故的發(fā)生應負主要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

3.武衛(wèi)斌，男，漢族，45歲，群眾，龍馬煤業(yè)安全科安全員(證號：XXX)。事故當班負責3307綜放面至3308運輸順槽150m處變坡點區(qū)域的安全檢查工作。對該區(qū)域的現(xiàn)場作業(yè)人員監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應負主要責任。

建議：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條的規(guī)定，撤銷其安全檢查工操作證。

4.王安平，男，漢族，44歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊安全副隊長，事故當班跟班副隊長。現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應負主要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

5.程慧軍，男，漢族，39歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊機電副隊長。分管本隊機電運輸技術管理工作，對搬家期間運輸支架作業(yè)重視不夠，道岔及扳道溝內(nèi)雜物多，隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生應負主要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

6.郭鮮芳，男，漢族，48歲，群眾，龍馬煤業(yè)綜放隊隊長。本隊安全生產(chǎn)第一責任人。對職工安全教育培訓不到位，現(xiàn)場管理不到位，安全技術措施在作業(yè)現(xiàn)場得不到有效落實，對這起事故的發(fā)生應負主要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予撤職處分。

7.郭素峰，男，漢族，37歲，群眾，龍馬煤業(yè)機電科科長。負責本礦機電運輸管理工作，運輸系統(tǒng)安全隱患排查不到位，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記大過處分。

8.張俊偉，男，漢族，29歲，群眾，龍馬煤業(yè)安全科科長。負責本礦安全管理工作，對作業(yè)規(guī)程、安全措施執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不力，對安全檢查工要求不嚴，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記過處分。

9.牛建生，男，漢族，50歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)機電副礦長，分管機電、運輸管理工作，業(yè)務保安不到位，運輸系統(tǒng)安全隱患排查不力，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記過處分。

10.申進偉，男，漢族，44歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)生產(chǎn)副礦長，事故當班帶班礦領導。當班負責監(jiān)督3307工作面設備回撤及運輸?shù)陌踩芾砉ぷ?，現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，對運送支架過程中存在的安全隱患排查不力，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予記過處分。

11.張曉光，男，漢族，42歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)安全副礦長，分管全礦安全生產(chǎn)工作，對職工安全教育不夠，安全管理不到位，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予警告處分。

12.蘇小紅，男，漢族，48歲，中共黨員，龍馬煤業(yè)執(zhí)行董事、經(jīng)理(礦長)，安全生產(chǎn)第一責任人，安全生產(chǎn)管理有漏洞，對職工安全教育不夠，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。在得知井下發(fā)生事故后，未及時向上級有關部門上報事故，對事故的遲報應負主要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣10000元的行政處罰。依據(jù)

《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十一條第(二)項的規(guī)定，處上一年年收入(157110.82元)60的罰款計94266元。依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關于印發(fā)山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核記分辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2019〕47號)文件要求，給予蘇小紅記6分。

13.畢志軍，男，漢族，44歲，中共黨員，科興能源通風機電部副部長，主持通風機電部工作，安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。

14.郭雷鳴，男，漢族，47歲，中共黨員，科興能源安監(jiān)部部長，對龍馬煤業(yè)安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，給予警告、罰款人民幣3000元的行政處罰。

15.李志勇，男，漢族，43歲，群眾，高平市應急管理局駐龍馬煤業(yè)駐礦安監(jiān)員，對所駐煤礦的安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第(五)項之規(guī)定，給予警告處分。

16.張峰，男，漢族，45歲，群眾，高平市應急管理局駐龍馬煤業(yè)駐礦安監(jiān)員，對所駐煤礦的安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故的發(fā)生應負重要責任。

建議：依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條第(五)項之規(guī)定，給予警告處分。

(二)對龍馬煤業(yè)的處理建議

1.2019年7月27日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局接到事故報告后，已依據(jù)山西省人民政府辦公廳“晉政辦發(fā)

〔2012〕34號”文件要求，責令龍馬煤業(yè)實行整頓恢復機制，期限為1個月。

2.龍馬煤業(yè)發(fā)生一起一般責任事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定，對該礦處30萬元人民幣的罰款。

3.龍馬煤業(yè)發(fā)生事故后，未按照規(guī)定及時向有關部門報告事故，鑒于該礦積極組織搶救，措施得當，遲報違法行為輕微，沒有造成危害后果，根據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條的規(guī)定，給予該礦警告，并處5萬元人民幣的罰款。

八、防范和整改措施及建議

龍馬煤業(yè)必須嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關規(guī)定和要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，強化安全生產(chǎn)“紅線”意識，牢固樹立“以人為本、安全發(fā)展”的理念，落實安全生產(chǎn)責任，加強安全管理，促進煤礦生產(chǎn)安全及建設健康、穩(wěn)定發(fā)展。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

(一)龍馬煤業(yè)要加強對井下作業(yè)現(xiàn)場的管理力度，確保安全管理制度、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施在現(xiàn)場真正得到有效落實。在工作面搬家時，要加強對軌道線路、道岔質(zhì)量、道岔密貼性的檢查，加強對運輸設備和設施的維護及保養(yǎng)，及時清理運輸線路上的淤泥、浮煤等雜物，確保運輸線路暢通、質(zhì)量達標，提高礦井現(xiàn)場質(zhì)量標準化管理水平。運送支架過程中，嚴禁任何人員進入警戒區(qū)域。堅決杜絕現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)，做到有令必行、有禁必止。

(二)龍馬煤業(yè)要認真吸取本次事故教訓，做好對職工的安全教育培訓工作，增強自?；ケＲ庾R，加大對井下隊組違章行為的查處力度，不斷規(guī)范從業(yè)人員的作業(yè)行為，做到“不安全不作業(yè)，不安全不操作”。

(三)科興能源要加強對下屬各礦井的管控力度，將本次事故通報所屬各礦井。督促所屬礦井認真汲取事故教訓，舉一反三，認真排查安全隱患，杜絕類似事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。

事故調(diào)查組

2019年8月23日

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